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国民健康保険給付について

最終更新日:

 

給付の種類

療養の給付

   【医療機関の窓口での自己負担割合】

自己負担割合

義務教育就学前

2割

義務教育就学後

3割

70歳以上

75歳未満の方

昭和19年4月1日以前に生まれた方

(※)現役並み所得者は3割

1割

昭和19年4月2日以後に生まれた方

(※)現役並み所得者は3割

2割

 

※現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人

ただし、収入額によって1割または2割となる場合があります。

 

 

高額療養費について

 高額療養費に該当する診療を受けてから実際の支給を受けるには、最低3カ月かかります。

あらかじめ医療費が高額になることがわかるときには被保険者証と一緒に『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の人は『限度額適用・標準負担額減額認定証』)の提示をすると、病院等窓口での支払いが所得に応じた自己負担限度額内で済み、限度額を超える分を窓口で支払う必要がなくなります。

※70歳以上75歳未満の方の場合、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税であれば『限度額適用・標準負担額減額認定証』の交付申請ができます。

※保険税を滞納している、または前年収入の確定申告をしていない世帯は認定証の発行ができない場合があります。

 

様式ダウンロードはこちら

 

【70歳未満の場合の自己負担限度額】

所得要件

区分

1カ月の限度額(3回目まで)

4回目以降

所得が901万円を超える

 

252,600円

(医療費が842,000円を超えた場合超えた額の1%が加算)

140,100円

 

所得が600万円を超え901万円以下

 

167,400円

(医療費が558,000円を超えた場合超えた額の1%が加算)

93,000円

 

所得が210万円を超え600万円以下

 

80,100円

(医療費が267,000円を超えた場合超えた額の1%が加算)

44,400円

 

所得が210万円以下

(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

 

住民税非課税

35,400円

24,600円

 

【70歳以上の場合の自己負担限度額】

所得区分

外来+入院(世帯単位)(B)

外来(個人単位)(A)

 

現役並み所得者

(課税所得

690万円以上)

252,600円

(医療費が842,000円を超えた場合超えた額の1%が加算)

●4回目以降の場合(※)は140,100円

(課税所得

380万円以上)

167,400円

(医療費が558,000円を超えた場合超えた額の1%が加算)

●4回目以降の場合(※)は93,000円

(課税所得

145万円以上)

80,100円

(医療費が267,000円を超えた場合超えた額の1%が加算)

●4回目以降の場合(※)は44,400円

一般(課税所得145万円未満等)

18,000円

57,600円

●4回目以降の場合(※)は44,400円

低所得者Ⅱ

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

8,000円

15,000円

 

※過去12カ月以内に(B)の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合になります。

◯基礎控除後の所得=前年の総所得額等-基礎控除33万円

〇高額療養費の自己負担額計算方法

・毎月1日から月末まで1カ月ごとに計算します。

・差額ベッド、食事療養費は対象外です。

・同じ月に、同じ世帯の70歳未満の方が医療機関ごと(ひとつの病院でも入院、外来、医科、歯科は別計算)にそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払ったとき、それらの一部負担金を合算できます。

・70歳未満の方の合算できる自己負担額は21,000円以上のものに限られますが、70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

・特定の病気(血友病、慢性じん不全にともなう人工透析治療、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)については、所定の手続きをすれば自己負担限度額が10,000円(70歳未満の上位所得者は20,000円)になります。

 

高額医療・高額介護合算制度について

 年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の両方の自己負担を合算し、年間の限度額を超えた場合には、申請により超えた分が高額介護合算療養費として後から支給されます。

 

【合算した場合の自己負担限度額】(年額<8月~翌年7月>)

【70歳未満の方】 

所得区分

限度額

上位所得者

所得901万円超

212万円

所得600万円超901万円以下

141万円

一般

所得210万円超600万円以下

67万円

所得210万円以下(住民税非課税世帯を除く)

60万円

住民税非課税世帯

34万円

 

  【70歳以上75歳未満の方】 

所得区分

限度額

現役並み所得者

Ⅲ(課税所得690万円以上)

212万円

Ⅱ(課税所得380万円以上)

141万円

Ⅰ(課税所得145万円以上)

67万円

一般(課税所得145万円未満等)

56万円

低所得者Ⅱ

31万円

低所得者Ⅰ

19万円

 

 

出産育児一時金について

被保険者が出産したとき、42万円が給付されます。妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。ただし、産科医療補償制度に未加入の医療機関で出産した場合は、40万4千円となります。原則として国民健康保険から医療機関に直接支払われます(直接支払制度)

  

◯直接支払制度について

1.制度の内容

かかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう、国民健康保険から出産育児一時金が直接医療機関へ支払われる制度です。

この制度を利用すると、事前にまとまった出産費用を用意する必要がなくなります。

2.出産費用が42万円を下回った場合差額分をお支払いします。次のものを持って、役場にて手続きをお願いします。

・出産された方の被保険者証・印鑑・通帳・直接支払制度の合意文書の写し

・退院時に医療機関から交付された出産費用の内訳が書かれた明細書の写し

3.出産費用が42万円を上回った場合出産費用の請求額と出産育児一時金の差額分を退院時に医療機関へお支払いください。

※出産日の翌日から2年を過ぎると支給されませんので、ご注意ください。

※直接支払制度を利用せず、国民健康保険から受け取ることもできます。その場合は出産費用をいったん全額自己負担し、別途国民健康保険に申請します。

 

葬祭費について

被保険者が死亡した時、葬儀を行った人(葬祭執行者)に3万円が給付されます。

 

《手続きに必要なもの》

 葬祭費支給申請書(ファイル:69.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

・死亡された方の保険証(返却されていない場合)

・葬祭執行者の印鑑

・葬祭執行者の通帳

  

療養費の支給について

下記の場合、申請することによって支払った代金の一部が戻ります。
 

必要な書類

 緊急その他やむを得ない理由で、保険証を提示せずに治療を受けた場合退職する前の会社等の保険証で治療を受け、後日医療費を返還した場合 治療用装具を作った場合 
 
・診療報酬明細書
・領収書
・振込先の口座がわかるもの
・印鑑
・国民健康保険被保険者証
・マイナンバーのわかるもの(世帯主、療養を受けた方)
 
・診療報酬明細書
・前の保険からの返還通知
・返納した分の領収書
・振込先の口座がわかるもの
・印鑑
・国民健康保険被保険者証
・マイナンバーのわかるもの(世帯主、療養を受けた方)

 ・医師の証明書(医証)

・領収証

・請求書

・見積書

・国民健康保険被保険者証

・マイナンバーのわかるもの(世帯主、療養を受けた方)

 

 

海外療養費の支給について

国民健康保険加入者の方が、海外旅行などの際に病気やケガのためやむを得ず海外で医師の診断を受けた場合、帰国後に申請することにより一部医療費が払い戻される場合があります。

《注意点》

・日本国内で保険適用でない医療行為は給付の対象になりません。

・治療目的での渡航は対象外です。

・支給金額は一定ではありません。

※給付額は日本で同様の疾病について治療を受けた場合の健康保険の支給基準(実際に支払った金額のほうが小さい場合は実費)により計算されますので、国による医療事情の違いから、実際に支払った金額より大幅に少なく支給される場合があります。

 

《申請に必要なもの》

 国民健康保険療養費支給申請書(ファイル:97.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

・印鑑・保険証・振込先口座がわかるもの

・診療内容明細書・領収明細書

・日本語の翻訳文(外国語で作成されているすべての書類に必要)

・診療を受けた方のパスポート(出入国の確認のため)

・調査にかかわる同意書(申請内容について現地医療機関等へ事実調査するための同意書です)

 

(補足)

・国民健康保険療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書については、それぞれ受診月ごと、受診者ごと、受診した医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつご用意ください。

・海外の医療機関で『診療内容明細書』『領収明細書』をもらう際に費用がかかる場合、その費用は申請者の負担となります。

・申請から口座に振り込まれるまで、審査状況により約3か月~6か月ほどかかります。

・診療を受けた日の翌日から2年を経過しますと時効となり、申請できなくなりますのでご注意ください。

 

 

第三者行為について

 交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務づけられています。

本来加害者が医療費を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いただく一部負担金以外の医療費(保険給付分)は医療機関から保険者(町)に請求がきます。その場合は、町が加害者にかわっていったん立て替えて支払い、後日加害者へ請求します。

《注意点》

・すでに加害者から治療費を受け取っている場合は、国民健康保険を使うことはできません。

・自転車やバイクでの事故も必ず届出をお願いします。

・自損事故でも被保険者(被害者)が同乗者である場合、当該同乗車両の運転者が加害者となり、第三者行為の求償事務の対象となることがあります。

 

《次の場合は国民健康保険が使えません》

・雇用者が負担するべきもの、労災対象の事故

・犯罪行為や故意の事故

・飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

 

《届出に必要なもの》

【交通事故の場合】

・印鑑

・保険証

 第三者行為による傷病届(交通事故)(ワード:70.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 第三者行為による傷病届(交通事故)記載例(PDF:672.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

・交通事故証明書(自動車安全運転センターにて発行)

 事故発生状況報告書(交通事故)(ワード:145.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 念書兼同意書(ワード:36.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 誓約書(ワード:37.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:250.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

※人身事故証明書入手不能理由書は、次の場合に必要となります。

1.交通事故証明書が物件事故扱いの場合

2.交通事故証明書が人身事故扱いであっても、被保険者名が記載されていない場合

3.警察に無届のため、交通事故証明書が入手できない場合

※『交通事故証明書』が物件事故の場合は、その物件扱いの『交通事故証明書』と『入手不能理由書』の両方が必要となります。

 

【交通事故以外の場合】

・印鑑

・保険証

 第三者行為による傷病届(交通事故以外)(ワード:74.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 第三者行為による傷病届(交通事故以外)記載例(PDF:527.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 事故発生状況報告書(交通事故以外)(ワード:32.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 念書兼同意書(ワード:36.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 誓約書(ワード:37.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

     佐賀県国民健康保険団体連合会ホームページはこちら別ウィンドウで開きます(外部リンク)

 

≪示談について≫

町の担当窓口へ届け出る前に、第三者(加害者)から治療費を受領、または示談を済ませてしまいますと後日町から第三者(加害者)に請求(求償)する際に不都合が生じる場合があります。示談の前にご相談ください。

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(ID:1827)

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〒841-0204  佐賀県三養基郡基山町大字宮浦666番地   Tel:0942-92-2011(代)   Fax:0942-92-2084  

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