様式第20号（第23条関係）
葬祭費支給申請書
葬祭費支給額	円	
被保険者証記号番号	基	世帯主氏名		
死亡者氏名		性別	男・女	世帯主との続柄		
生年月日		年　 月　 日	個人番号	　　　　	
死亡の理由
交通事故等の第三者行為	　　　　有　　・　　無	
死亡年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
葬祭執行年月日	年　　月　　日	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
葬祭を行う者　　住所　　　　　　　　　　
      　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　 個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　（死亡者との続柄　　　）　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　）　―　　　
　基山町長　　　　　様