様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

基 山 町 長　　　　様

基山町病後児保育事業利用者登録書

　基山町病後児保育事業を利用するにあたり、次のとおり登録したいので、基山町病後児保育事業実施要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、利用料の決定に必要な生活保護受給状況の確認、住民基本台帳の閲覧を関係機関にて行うことに同意します。

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

児童	フリガナ	　	男
・女	生年月日	在籍園・小学校名	登録番号	
	氏　名	　		年　月　日		－	
	フリガナ	　	男
・女	生年月日	在籍園・小学校名	登録番号	
	氏　名	　		年　月　日		－	
	フリガナ	　	男
・女	生年月日	在籍園・小学校名	登録番号	
	氏　名	　		年　月　日		－	
家族状況	氏　　名	続柄	勤務先等	電話番号	携帯番号	備　考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

※町内の認可保育所等からの情報提供について当てはまる方にチェックをしてください。
□健康調査票（様式第２号）は児童票の情報提供により記載を省略します。
□健康調査票（様式第２号）を記載し、町内の認可保育園等からの情報提供を希望しません。