里帰り出産等に伴い、佐賀県・福岡県・長崎県外（日本国内）の医療機関、助産院等で受診した妊婦健康診査にかかった費用を助成します。

平成２１年４月１日以降に佐賀県・福岡県・長崎県外（日本国内）で受診された妊婦健康診査が対象となります。佐賀県・福岡県・長崎県内の医療機関で利用しなかった妊婦健康診査受診票や佐賀県・福岡県・長崎県外（日本国内）医療機関等受診時の領収書などが申請に必要ですので、申請時まで保管しておいてください。

対象者

里帰り妊婦健康診査時に基山町内に住所を有している方で、里帰り出産等のため、佐賀県・福岡県・長崎県外の医療機関で妊婦健康診査を受診された方。

対象となる医療機関

佐賀県・福岡県・長崎県外（日本国内）の産婦人科及び助産院等

里帰りをされる前に

必要書類をダウンロードもしくは保健センターで事前に受け取り、里帰り先の医療機関へご持参ください。

＜必要書類＞

・里帰り先の産婦人科または助産院の主治医様への案内文、受診証明及び結果記入表

主治医様への案内文 [Wordファイル／26KB] 、受診証明及び結果記入表 [Excelファイル／25KB] 

申請方法

助成対象となる妊婦健康診査をすべて受診したら、下記の書類を添えて、基山町役場健康福祉課（保健センター）へ提出してください。申請書類はダウンロードもしくは保健センターで事前に受け取ってください。

・里帰り申請書（助成金額欄は未記入でお願いします。）：里帰り申請書 [Wordファイル／59KB] 

・受診した産婦人科または助産院での受診証明及び結果記入表

・受診した産婦人科または助産所が発行した領収書（原本）

（受診者氏名、保険適用外の妊婦健康診査であること、健診年月日、領収金額、医療機関名が確認できるもの。）

・未使用の基山町妊婦一般健康診査受診票

・母子健康手帳

注意事項

＊申請期間は、最後の妊婦健診受診日から１年以内です。

＊各健診の自己負担額と費用助成金額（妊婦健診受診票相当額）のうち、いずれか低い方の金額が助成金額になります。

＊助成回数の上限は、妊婦健診受診票の使用回数と合わせて１４回です。

ご了承ください。