年　　月　　日　　
　　　基山町長　　　　　様
申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
基山町法定外公共物における工作物（新築・改築・除却）許可申請書
　　下記のとおり工事を行いたいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　工作物の場所
　３　工作物の種類
　４　工事の目的
　５　工事の期間
　６　工事の方法
　　添付書類
　１　位置図
　２　設計書及び仕様書（ただし、軽易なものは仕様書に工事概要を記載し設計書を省略することができる。）
　３　実測平面図、縦横断面図及び構造図（ただし、軽易なものは見取図を添付し図面を省略することができる。）
　４　同意書