年　　月　　日　　
　　　基山町長　　　　　様
申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
基山町法定外公共物占用許可申請書
　　下記のとおり法定外公共物を占用したいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　占用場所
　３　占用面積
　４　占用目的
　５　占用期間
　６　申請地の現況
　　添付書類
　１　占用箇所の位置図、求積図、実測平面図及び断面図
　２　付近の状況、方位等を詳細に記載した一般平面図
　３　工作物設置の際は、設計書、仕様書及び構造図