公園[施設設置（管理）・占用]許可申請書
年　　月　　日　　
　　　基山町長　　　　　様
申請者住所（所在地）　　　　　　　　　　　
団体等の場合の名称　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　　
連絡先氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　基山町都市公園条例（第10条第１項・第13条第１項）の規定に基づき、次のとおり公園[施設設置（管理）・占用]の許可を申請します。
公園の名称		
施設設置（管理）及び占用場所		
種類及び数量		
目的		
期間	　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
管理の方法		
工事実施の方法		
工事着手及び完了の時期	　着　手　　　年　　　月　　　日から
　完　了　　　年　　　月　　　日まで	
原状回復の方法時期等		
その他町長の指示する必要な事項		
受付欄		使用料及び占用料		
　添付書類（施設の位置図・構造図・その他必要とする図書）