様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

基山町長　　　　　　　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名
電話番号

基山町空家活用補助金交付申請書

基山町空家活用補助金の交付を受けたいので、基山町空家活用補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　空家の所在地
２　事業費（見積金額）　　　　金　　　　　　　　　　円
３　補助金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　円
４　事業予定期間　　　　　　（着手）　　　年　　月　　日
（完了）　　　年　　月　　日
５　添付書類
(１)　改修に係る見積書の写し
(２)　改修実施前の写真
(３)　所有者の住民票
(４)　所有者の町税等の滞納がない証明書
(５)　誓約書（様式第２号）
(６)　不動産売買契約書の写し
(７)　その他町長が必要と認めるもの