様式第９号（第10条関係）

年　　月　　日

　基山町長　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定のあった基山町家庭用浄化槽改築事業補助金について、下記金額を交付されるよう基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付要綱第10条の規定により請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	銀行・金庫
組合・農協	本店・支店
本所・支所	
口座種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ
口座名義		

※口座の確認のため預貯金通帳をお持ちいただくか、通帳又はキャッシュカードの写しを提出してください。