様式第７号（第８条関係）

年　　月　　日

　基山町長　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

基山町家庭用浄化槽改築事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けた基山町家庭用浄化槽改築事業補助金について、事業が完了したので、基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて実績を報告します。

記

　１　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

　２　事業完了日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　３　添付書類
　　 (１)　改築に係る写真
　　 (２)　改築について支払ったことを証明する書類（領収書等）の写し
　　 (３)　その他町長が必要と認める書類