様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

　基山町長　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

基山町家庭用浄化槽改築事業補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定を受けた基山町家庭用浄化槽改築事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

変更事項
　　(１)補助金申請内容の変更
　　(２)補助事業の中止

　理由