様式第１号（第５条関係）

基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　基山町長　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
家庭用浄化槽の所在地	基山町	
改 築 工 事 の 種 類	□ブロワの交換　　　　　　□水中ポンプの交換
□マンホール蓋の交換（　 樹脂製 　・　 鉄製 　）
□担体（ろ材又は接触材の受け・押さえを含む）の補充補修
□躯体・仕切板の補修　　　□その他事項	
改 築 工 事 見 積 額	　　金　　　　　　　　　　　　円	
交　付　申　請　額	　　金　　　　　　　　　　　　円	
事 業 予 定 期 間	年　　月　　日　から　 　　 年　　月　　日	
同　意　事　項	私（申請者）及び当該家庭用浄化槽に接続する住居に居住する者は、以下について基山町が閲覧等を行うことに同意します。また、基山町補助金等交付規則第２条の２の規定により、必要に応じ佐賀県警察本部に照会することに同意します。
１．改築及び維持管理を実施している業者に実施状況及び補助対象経費に係る資料等の提出を求めること
２．住民登録状況の閲覧
３．基山町に納めるべき税等の納付状況の閲覧	
（添付書類）
(１)　改築を行う予定箇所に係る見積書の写し
(２)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し（補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類）
(３)　清掃業者が発行した清掃記録の写し
　(４)　過去１年間に実施した保守点検簿の写し
　(５)　過去１年間に実施した法定検査の結果の写し
　(６)　その他町長が必要と認める書類
※申請に当たっては、裏面に記載の誓約事項を確認の上、□にレを記入すること。
（裏面）

基山町家庭用浄化槽改築事業補助金に係る誓約書

　□合併処理浄化槽長寿命化のための改築工事に係る補助申請をするに当たって、次の事項を遵守することを誓約します。

１　長寿命化のための改築工事後は、浄化槽法第10条に基づく保守点検及び清掃を毎年継続して実施すること。

２　長寿命化のための改築工事後は、浄化槽法第11条に基づく水質検査を毎年継続的に受検すること。

３　上記１又は２の事項を遵守できなかった場合であって、かつ当該申請に係る補助金の返還命令があった場合は、これに速やかに応じること。

４　その他基山町家庭用浄化槽改築事業補助金交付要綱に定めのある事項に反した場合であって、かつ当該申請に係る補助金の返還命令があった場合は、これに速やかに応じること。