様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
基山町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

基山町結婚新生活支援補助金交付申請書

基山町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、基山町結婚新生活支援補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　婚姻日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
２　婚姻日における夫婦の年齢	申請者	　　　　年　　　　月　　　　日生（　　　歳）	
	配偶者	　　　　年　　　　月　　　　日生（　　　歳）	
３　補助対象経費	住居費用
（取得）	契約金額（Ａ）	円	
	住居費用
（賃貸）	賃貸借契約締結年月日	年　　　　　月　　　　日	
		月額家賃	円	
		敷金、礼金、保証金等（Ｂ）	円	
		仲介手数料（Ｃ）	円	
	引越費用	引越日	年　　　　　月　　　　日	
		費用（Ｄ）	円	
	リフォーム費用	契約金額（Ｅ）	円	
	合　　計
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ）	円	
４　市町村税の滞納	私（申請者）及び配偶者は、市町村税の滞納はありません。	
５　同意事項
※申請者及び配偶者が同意したものとみなします。	私（申請者）及び配偶者は、住民登録状況、市町村税の納付状況について、基山町が調査することに同意します。また、基山町補助金等交付規則第２条の２の規定により、必要に応じ佐賀県警察本部に照会することに同意します。	
６　添付書類	□　戸籍謄本又は婚姻届受理証明書　　　□　住民票謄本　　　□　所得証明書
□　貸与型奨学金の返済額がわかる書類（返済を行っている場合）
□　市町村税の滞納がないことを証する書類
□　売買契約書、工事請負契約書又は賃貸借契約書の中で該当するものの写し（住居費用について補助金交付を申請する場合）
□　リフォームの工事請負契約書の写し（リフォーム費用について補助金交付を申請する場合）
□　リフォーム工事に係る賃貸人の同意が確認できる書類又はその写し（リフォーム費用について補助金交付を申請する場合であって、賃借する住宅の工事を行う場合）
□　住居費用に係る領収書の写し（住居費用について補助金交付を申請する場合）
□　引越費用に係る領収書の写し（引越費用について補助金交付を申請する場合）
□　リフォーム費用に係る領収書の写し（リフォーム費用について補助金交付を申請する場合）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）