様式第35号の４（第55号関係）

中　間　前　金　払　請　求　書

　　基山町長　　　　　　　　　　　様

	金　　　額	￥		

　ただし、　　年　　月　　日請負契約を締結した下記工事請負代金額の　　　割相当額

１　　　　　

２　　　　　

　　　　　　　　　　　　　着工　　　　　　　年　　　月　　　日
３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　　　成工　　　　　　　年　　　月　　　日

４　　　　　￥

　上記のとおり中間前払金の支払いを受けたく保証事業会社の保証書を添えて請求します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印

振　込　先	
　店

口座番号

　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　普通預金
　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　当座預金	
	口座名義人