様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日

基山町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

利用料減免申請書

利用料の減免を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１．申請内容
利用乳幼児名		生年月日	　　　年　　 月　　 日生	
減免を受けよ
うとする理由	□　生活保護法（昭和25年法律第144号）による被保護世帯に該当
□　市町村民税所得割額合計額が77,101円未満の世帯に該当
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

２．添付書類
　　・利用乳幼児が属する世帯が減免の対象であることが分かる書類
（生活保護受給証明書や市町村民税課税証明書等の写し）