ひとり親家庭等医療費助成申請書
年　　月　　日　　
　　　基山町長　　　　　様
申請者（受給者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印
電話番号
　　下記のとおり医療費の助成を受けたく申請します。
　〔申請者記入欄〕
受給資格証記号番号		患者の
続柄		患者の生年月日	　　　　 　 年　　月　　日	
患者の個人番号													
加入保険について記入してください。	
被保険者氏名		保険者番号		
被保険者等
保険記号番号		保険名		
　〔医療機関等記入欄〕
保険診療額（領収）証明	
患者氏名		
診療月	年　　　月分（入院がある場合は、入院日数　　　日）	
区分	入院	入院外	歯科	調剤	
保険診療総点数	点	点	点	点	
公費負担点数	点	点	点	点	
保険診療一部負担額	円	円	円	円	
訪問看護利用料		円			
　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
名　称　　　　　　　　　　　　　　
医療機関等所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印　	
　〔町記入欄〕
区分	一　　部負担額	高　　額療養費	付　　加給付額	助　　成対象額	自　　己負担額	助　　成決定額	
保険診療	円	円	円	円	円	円	
訪問看護利用料	円	円	円	円	円