様式第１号（第６条関係）

基山町家庭用浄化槽維持管理費（維持管理）補助金交付申請書

年　　月　　日

　基山町長　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　基山町家庭用浄化槽維持管理費補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
家庭用浄化槽の所在地	基山町	
家庭用浄化槽の人槽区分	５～６人槽	７～８人槽	10人槽	
家庭用浄化槽の使用人数	１人	２人	３人	４人	
交付申請額	金27,000円	
事業完了日	年　　　月　　　日	
同意事項	私（申請者）及び私の属する世帯の者は、以下について基山町が確認等を行うことに同意します。また、基山町補助金等交付規則第２条の２の規定により、必要に応じ佐賀県警察本部に照会することに同意します。
１．維持管理を実施した業者に実施状況及び補助対象経費に係る資料等の提出を求めること
２．住民登録状況の閲覧
３．基山町に納めるべき税等の納付状況の閲覧	
（添付書類）
(１)　清掃業者が発行した清掃記録の写し
(２)　過去１年間に実施した保守点検簿の写し
(３)　過去１年間に実施した法定検査の結果の写し
(４)　補助対象経費の額がわかる領収書等の写し
(５)　その他町長が必要と認める書類