年　　月　　日

　基山町長　　　　　様

補助対象者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

実　績　報　告　書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定の通知を受けた家庭用浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　円
　　　【内訳】
　　　(１)　家庭用浄化槽設置　　金　　　　　　　　　円
　　　(２)　単独処理浄化槽又はくみ取り便槽撤去
　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　　(３)　宅内配管工事　　　　金　　　　　　　　　円
　２　事業年月日　　　　　　年　　月　　日
　３　添付書類　※(８)～(13)については転換時のみ提出
　(１)　浄化槽保守点検業者および浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し（補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類）
　　　(２)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　　　(３)　浄化槽設備士が確認したチェックリスト
　　　(４)　浄化槽設置工事請求書又は領収書の写し
　　　(５)　浄化槽設置工事施行確認の写真
　　　(６)　浄化槽設置配置図
　　　(７)　浄化槽設備士免状の写し（昭和62年度以前の資格取得者は、小規模合併浄化槽施行特別講習会修了証書の写し又は当該特別講習会受講証明書の写し）
　　　(８)　浄化槽使用廃止届出書の写し
　　　(９)　単独処理浄化槽又はくみ取り便槽の撤去完了を証明する写真
(10)　単独処理浄化槽又はくみ取り便槽の撤去に係る請求書又は領収書の写し
　　　(11)　産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し
　　　(12)　宅内配管工事の完了を証明する写真
　　　(13)　宅内配管工事に係る請求書又は領収書の写し
(14)　その他町長が認める書類