基山町告示第４０号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱を次のように定める。
　
　　　令和４年４月１日
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　基山町長　　松　田　　一　也
　
　　　基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱
　
　（趣旨）
第１条　この要綱は、がんになっても安心して暮らせる社会の構築に向け、がん治療と就労、社会参加等との両立及び経済的負担の軽減を図るため、がんの治療に伴う外見上の変化を補うための補正用具（以下「補正用具」という。）を購入したがん患者に対し、その購入に要した費用の一部を基山町アピアランスケア支援事業補助金（以下「補助金」という。）として交付するものとし、その補助金については、基山町補助金等交付規則（平成７年規則第４号）に定めるもののほか、この要綱の定めるところによる。
　（補助対象者）
第２条　補助金の対象となる者（以下「補助対象者」という。）は、次のいずれにも該当する者とする。
　(１)　がんと診断され、次に掲げる治療を行った、又は行っている者
　ア　副作用による脱毛が生じる抗がん剤を使用する治療
　イ　手術により乳房を切除する治療
　(２)　住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）の規定により本町の住民基本台帳に記録されており、現に居住している者
　(３)　町税等の滞納がない世帯に属する者
　(４)　他の法令等に基づき、本要綱と同様の補助金を受給していない者
  (５)　基山町暴力団排除条例（平成24年条例第１号）第２条第４号に規定する暴力団等に該当しない者
　（補助金の額）
第３条　補助金の額は、別表に規定する補正用具の購入に要した経費の合計額の２分の１の額（1,000円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額）とし、同一年度において２万円を上限とする。
　（交付申請）
第４条　補助対象者で補助金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付申請書（様式第１号。以下「申請書」という。）に次に掲げる書類を添付して、町長に提出しなければならない。
　(１)　補助対象経費算出の基礎となる見積書等
　(２)　医療用ウィッグに係る補助金の申請の場合は、次に掲げるいずれかの書類その他の脱毛の副作用がある抗がん剤による治療を行ったことがわかるもの
　ア　お薬手帳
　イ　診療明細書
　ウ　治療方針計画書の写し
　エ　診断書
　(３)　乳房補正具に係る補助金の申請の場合は、次に掲げるいずれかの書類その他のがん治療に伴い乳房を切除したことがわかるもの
　ア　診療明細書
　イ　治療方針計画書の写し
　ウ　診断書
　(４)　その他町長が必要と認める書類
　（交付決定）
第５条　町長は、前条の申請書の提出があったときは、その内容を審査の上、交付の可否を決定し、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付（不交付）決定通知書（様式第２号）により申請者に通知するものとする。
　（代理による申請）
第６条　代理により第４条の申請を行うことができる者は、当該申請者の指定した者であると認められる者又はその他町長が適当と認める者とする。
　（実績報告）
第７条　申請者は、事業が完了したときは、完了の日から起算して１年以内に、基山町アピアランスケア支援事業補助金実績報告書（様式第３号）に次に掲げる書類を添えて町長に提出しなければならない。
(１)　補正用具の種類、補正用具の購入金額、領収日及び申請者又は補助対象者の氏名が記載された領収証
(２)　その他町長が必要と認める書類
（額の確定）
第８条　町長は前条に規定する報告書の提出があったときは、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付額確定通知書（様式第４号）により、申請者に通知するものとする。
（補助金の請求及び交付）
第９条　前条の通知を受けた申請者は、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付請求書（様式第５号）により、町長に請求するものとする。
２　町長は、前項の請求に基づき補助金を交付するものとする。
　（補助金交付の取消し等）
第10条　町長は、申請者が次の各号のいずれかに該当するときは、補助金の交付決定を取り消すことができる。
(１)　この要綱及び補助金交付の条件に違反したとき。
(２)　偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けたとき。
２　前項の規定により補助金の交付決定を取り消した場合において、既に補助金が交付されているときは、町長は申請者に対して補助金の返還を求めるものとする。
３　申請者は、前項の規定により返還を求められた場合は、直ちに当該補助金を返還しなければならない。ただし、町長がやむを得ないと認めた場合は、返還する金額を減額することができる。
　（受給権の譲渡又は担保の禁止）
第11条　補助金の給付を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供してはならない。
　（補則）
第12条　この要綱の実施のために必要な事項は、町長が別に定める。

　　　附　則
　この告示は、令和４年４月１日から施行する。

別表（第３条関係）
補正用具	補助対象	

医療用ウィッグ	医療用ウィッグ本体（医療用ウィッグ装着時に皮膚を保護するためのネットを含む。）。ただし、本体価格に含まれない附属品や医療用ウィッグのケア用品は対象としない。	

乳房補正具	補正パッド又は人工乳房（これらを固定する下着を含む。）。ただし、本体価格に含まれない附属品やケア用品は対象としない。	

様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

基山町長　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

基山町アピアランスケア支援事業補助金交付申請書

基山町アピアランスケア支援事業補助金の交付を受けたいので、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱第４条の規定により、申請します。

補正用具の種類	医療用ウィッグ　　・　　乳房補正具	
補正用具購入額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
交付申請額	円（税込）×　1/2　＝　　　　　　　円	

【誓約・同意事項】
（１）基山町アピアランスケア支援事業補助金要件に該当します。
（２）基山町アピアランスケア支援事業補助金要件等を審査するため、基山町が必要な公簿等の確認を行うことに同意します。
（３）不正の手段により基山町アピアランスケア支援事業補助金の交付を受けた場合は、交付を受けた基山町アピアランスケア支援事業補助金を返還します。
（４）暴力団、暴力団員又はこれらと関係を有している者ではありません。

【添付書類】
（１）補助対象経費算出の基礎となる見積書等
（２）治療・手術を行ったことがわかる書類（お薬手帳、診療明細書、治療方針計画書、診断書の写し等）
（３）その他町長が必要と認める書類

様式第２号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

 基山町長                印

基山町アピアランスケア支援事業補助金交付（不交付）決定通知書

年　　月　　日付けで交付申請のあった基山町アピアランスケア支援事業補助金について、下記のとおり交付（不交付）を決定したので、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱第５条の規定により通知します。

記

１  交付決定額           金                    円

※  不交付決定の理由

（不服申し立て及び取消訴訟）
１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、基山町長に対して審査請求をすることができます。ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、当該決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、基山町を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

基山町長　　　　　　様

申請者　住所
　氏名
電話番号

基山町アピアランスケア支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日付けで　　　第　　　号で補助金交付決定の通知を受けた基山町アピアランスケア支援事業補助金について、下記のとおり事業を実施しましたので、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　事業内容
購入した補正用具の種類	医療用ウィッグ　　・　　乳房補正具	
交付申請額	　　　　　　　円（税込）×　1/2　＝　　　　　　　円	

２　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

３　事業期間　　　　　（着手）　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　（完了）　　　年　　　月　　　日

４　添付資料
（１）補正用具の種類、補正用具の購入金額、領収日及び申請者又は補助対象者の氏名が記載された領収証
（２）その他町長が必要と認める書類
様式第４号（第８条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

                                            基山町長                     印

基山町アピアランスケア支援事業補助金交付額確定通知書

年　　月　　日付けで実績報告があった基山町アピアランスケア支援事業補助金について、その額を下記のとおり確定したので、基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱第８条の規定により通知します。

記

補助金の交付確定額　　　　　　 金　　　　　　　　　　　円

様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日

基山町長　　　　　　様

申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

基山町アピアランスケア支援事業補助金交付請求書

　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号により交付額確定通知があった基山町アピアランスケア支援事業補助金について、下記金額を交付されるよう基山町アピアランスケア支援事業補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

記

　１　請求額　　　金　　　　　　　　　　円
　２　補助金確定額　　　金　　　　　　　　　　円
　３　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円
　４　交付済額　　　金　　　　　　　　　　円
　５　残額　　　金　　　　　　　　　　円

【振込先】
金融機関名	　
　	　　　銀行・金庫	　
　	本店・支店	
		　　　組合・農協		本所・支所	
口座種別	普通 ・ 当座	口座番号		
フリガナ
口座名義