新型コロナウイルス感染症のワクチン接種記録を、接種者からの申請に基づき交付いたします。
これは、各国への入国時の防疫措置の緩和等のため、接種証明書の提示を求められた場合に提示するものとして発行するものです。

対象者

基山町から発行された接種券を利用して新型コロナウイルス感染症予防接種を受けた方で、海外渡航等の事情により証明書の提示が必要となる方。

申請先

基山町役場福祉課プラチナ社会政策室窓口又は郵送

必要書類

（2）旅券(渡航時点で有効なもの)

（3）接種券(接種済証) または 接種記録証

※接種済証または接種記録証を紛失された方は再発行いたしますので、以下の書類を提出し再発行してください。

　 新型コロナワクチン接種済証交付・再交付申請書（PDF：107キロバイト） 

場合により必要となる書類

（4）旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合
　　　⇒旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)
（5）代理人による請求の場合
　　　⇒本人の自署による委任状
（6）郵送で申請する場合
　　　⇒返信用封筒(申請者による切手貼付、返送先住所の記載必須)、返送先住所の記載された本人確認書類
※郵送で申請する場合、(2)から(4)は写しをご提出ください。

提出先

基山町福祉課プラチナ社会政策室

受付開始

令和3年7月26日（月曜日）

※申請をいただいてから新型コロナワクチン接種証明書の発行まで日数を要する場合がありますので、余裕をもって申請ください。