年　　月　　日

基 山 町 長　様

基山町病後児保育事業利用者登録書

　基山町病後児保育事業を利用するにあたり、次のとおり登録したいので、基山町病後児保育事業の実施に関する規則第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、利用料の決定に必要な生活保護受給状況の確認、住民基本台帳の閲覧を関係機関にて行うことに同意します。

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

児童	フリガナ	　	男
・女	生年月日	保育園・幼稚園・小学校名	登録番号	
	氏　名	　		年 　月　日		－	
	フリガナ	　	男
・女	生年月日	保育園・幼稚園・小学校名	登録番号	
	氏　名	　		年 　月　日		－	
	フリガナ	　	男
・女	生年月日	保育園・幼稚園・小学校名	登録番号	
	氏　名	　		年 　月　日		－	
家族状況	氏　　名	続柄	勤務先等	電話番号	携帯番号	備　考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

※保育園からの情報提供当てはまる方にチェックをしてください。
□健康調査票（様式第２号）は児童票の情報提供により記載を省略します。
□健康調査票（様式第２号）を記載し、保育園からの情報提供を希望しません。