基山町家庭用浄化槽維持管理費補助金交付請求書

年　　月　　日

　基山町長　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定のあった基山町家庭用浄化槽維持管理費補助金を、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名	銀行・金庫
組合・農協	本店・支店
本所・支所	
口座種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ
口座名義		

※口座の確認のため預貯金通帳をお持ちいただくか、通帳又はキャッシュカードの写しを提出してください。