様式第５号（第８条関係）

基山町家庭用浄化槽維持管理費補助金交付請求書

年　　月　　日

　基山町長　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定のあった基山町家庭用浄化槽維持管理費（維持管理・修理）補助金を、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　円

【補助金の振込先】
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　組合・農協　　　　　　　　　　本所・支所	
口座種別	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
口座名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

※口座の確認のため預貯金通帳をお持ちいただくか、通帳又はキャッシュカードの写しを提出してください。