様式第２号（第６条関係）

基山町家庭用浄化槽維持管理費（修理）補助金交付申請書

年　　月　　日

　基山町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　基山町家庭用浄化槽維持管理費補助金交付要綱第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
家庭用浄化槽の所在地	基山町	
交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了日	年　　　月　　　日	
同意事項	私（申請者）及び私の属する世帯の者は、以下について基山町が閲覧等を行うことに同意します。また、基山町補助金等交付規則第２条の２の規定により、必要に応じ佐賀県警察本部に照会することに同意します。
１．修理を実施した業者に実施状況及び補助対象経費に係る資料等の提出を求めること
２．住民登録状況の閲覧
３．基山町に納めるべき税等の納付状況の閲覧	
（添付書類）
(１)　機械器具等の修理について支払ったことを証明する書類（領収書等）の写し
(２)　その他町長が必要と認める書類