様式第１号（第４条関係）
基山町妊娠安心風しん予防接種費助成申請書
　　　年　　　月　　　日
基山町長　様
（申請者）住　所　　基山町
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号
生年月日　　　　年　　月　　日　（　　歳）

　下記のとおり予防接種を受けたので、基山町妊娠安心風しん予防接種費助成要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、この申請に必要な住民基本台帳に関する情報について、基山町が調査することに同意します。
申請区分	１　妊娠を予定・希望している女性
２　風しんの抗体価が低い妊婦の配偶者
３　風しんの抗体価が低い妊婦の同居家族	
接種を受けた医療機関名及び接種日	医療機関名		
	接　種　日	　　　　　　年　　月　　日	
接種を受けた
ワクチンの種類	１　麻しん風しん混合ワクチン（ＭＲ）
２　風しんワクチン	
予防接種支払金額		

金 融 機 関 名　　　　　　　銀行・農協
　　　　　　　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　　　　　　信用組合	口座種別	普通　・　当座	
	口座番号		
本店　
支店　
出張所　	フリガナ		
	口座名義人		
※　振込先の口座名義人は、申請者と同一の方としてください。
※　医療機関が発行した領収書（風しんの予防接種とわかるもの）を添付してください。
※　妊娠している女性の配偶者及び同居家族の方は、母子手帳の写しを添付してください。
※　麻しん風しん予防接種予診票又は風しん予防接予診票を添付してください。
※　風しん抗体検査結果通知書又は風しん抗体検査の結果がわかるものを提示してください。