年　　月　　日　　
基山町指定排水設備工事店申請書
（新規・継続）
　　　基山町長　　　　　様
申請業者	ふりがな
商号
又は名称		
	営業所所在地	電話　　　　　（　　　）	
	ふりがな
代表者　住所
氏名	　　
電話　　　　　（　　　）	
　〔添付書類〕
　　１　申請者（法人の場合は代表者）が、第２条第１項第４号アに該当しないことを証する書類
　　２　申請者（法人の場合は代表者）が、第２条第１項第４号イに該当しないことを誓約する書類
　　３　申請者（法人の場合は代表者）の住民票抄本（本籍地記載のもの）
　　４　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　　５　営業所の付近見取図（様式第２号）
　　６　専属責任技術者名簿（様式第３号）
　　７　工事の施工に必要な設備及び機械器具を有していることを証する書類
　　８　工事経歴書
　　９　その他町長が必要と認める書類