年　　月　　日　　
基山町指定排水設備工事店異動届
　　　基山町長　　　　　様
指　定　番　号　　　第　　　　　号　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　
(商号又は名称)　電話　　（　　）　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
異動事項	新	旧	
指定工事店名(商号又は名称)			
住所			
添付書類	商業登記簿謄本、定款の写し、指定工事店証
専属者の責任技術者証	
	
代表者	住所			
	氏名			
添付書類	住民票抄本
商業登記簿謄本、定款の写し、指定工事店証
成年被後見人、被保佐人又は破産者でないことを証明する書類	
	
ふりがな
責任技術者・下水配管工の変更			
添付書類	専属責任技術者名簿（様式第３号）	
	
営業所移転			
添付書類	営業所の付近見取図（様式第２号）
商業登記簿謄本（法人のみ）、指定工事店証