年　　月　　日　　
基山町指定排水設備工事店辞退届
　　　基山町長　　　　　様
申請業者	指定番号	第　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
(商号又は名称)		
	営業所所在地	電話　　　（　　　）	
	ふりがな
代表者氏名	　　　　　	
	【理　由】		

			

			

　〔添付書類〕１　指定工事店証
　　　　　　　２　専属責任技術者解除名簿（様式第３号）