様式第３号（第３条関係）

年　　月　　日　　
専属責任技術者名簿（新規・解除）
　　　基山町長　　　　　様
指定番号　　第　　　　　号　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	摘要	
	〒	第号		
				
	〒	第号		
				
	〒	第号		
				
	〒	第号		
				
	〒	第号		
				
　〔添付書類〕
　　１　責任技術者証の写し
　　（注）専属解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証は原本を提示すること。