年　　月　　日　

　基山町長　　　　　　　様

補助対象者　住　　所　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　

変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金交付決定を受けた家庭用浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

　１　補助金申請内容の変更
　２　補助事業の中止
　３　補助事業の廃止

　（理由）