年　　月　　日

　基山町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

補　助　金　交　付　申　請　書

　　家庭用浄化槽を設置したいので、基山町家庭用浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
１	設置場所の地名地番		
２	交付申請額	　　　　　　 　　　　金　　　　　　　　円
【内訳】
(１)　家庭用浄化槽設置　　金　　　　　　　　円
(２)　単独処理浄化槽、くみ取り便槽
又は家庭用浄化槽撤去
金　　　　　　　　円
(３)　宅内配管工事　　　　金　　　　　　　　円	
３	住宅等所有者	１.本人 ２.共有（　　人） ３.その他（　　　　）	
４	着工予定年月日	年　　月　　日	
５	事業完了予定年月日	年　　月　　日	
（添付書類）※(９)～(11)は転換又は更新時のみ、(12)(13)は転換時のみ提出
(１)　審査期間（浄化槽法第５条第２項に規定する期間をいう。）を経過した浄化槽設置届出書の写し
(２)　浄化槽設置場所の案内図及び浄化槽設置配置図
(３)　登録浄化槽管理票（Ｃ票）及び登録証の写し
(４)　保証登録証（市町村用）
(５)　浄化槽設置講習会受講済書の写し 
(６)　下水道接続に関する承諾書（様式第２号）、町税等納付状況閲覧承諾書（様式第３号）及び誓約書（様式第４号）
(７)　浄化槽設置工事の見積書の写し
(８)　住宅等を借りている者は、賃貸人の家庭用浄化槽設置に関する同意書（様式第５号）
(９)　単独処理浄化槽、くみ取り便槽又は家庭用浄化槽の配置図及び配管図
(10)　単独処理浄化槽、くみ取り便槽又は家庭用浄化槽の設置状況を確認できる写真 
(11)　単独処理浄化槽、くみ取り便槽又は家庭用浄化槽撤去に係る見積書
(12)　宅内配管工事の配管図
(13)　宅内配管工事に係る見積書
(14)　その他町長が必要と認める書類