様式第35号の２（第55号関係）

中　間　前　金　払　認　定　請　求　書
工　　　事　　　名	　	
	　	
工　　　　　　　期	着工　　　　　年　　　月　　　日から
成工　　　　　年　　　月　　　日まで	
請　負　代　金　額	　￥	
受 領 済 前 払 金 額	　￥	
　上記の工事について、中間前金払に係る認定を請求します。

　　　　　年　　月　　日

　　基山町長　　様

受注者　住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印