基山町情報公開審査会提出資料等閲覧及び写し等の交付請求書
年　　月　　日　　
　　　基山町長　　　　　様
請求者　郵　便　番　号　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏 名（名 称）　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　
法人その他の団体の場合　　　　　　　　　　　
連絡先氏名　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　
　基山町情報公開条例第26条により、次のとおり審査会に提出された意見書若しくは資料等の閲覧又は写し等の交付を求めます。
不服申立ての件名		
不服申立年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
閲覧又は写し等を求める意見書又は資料		
閲覧又は写し等の交付の区分	１　閲覧　　　　　２　写し等の交付	
閲覧又は写し等を求める理由		
公文書の件名	区分	枚数	金額	
	１　写しの交付
２　複製物の交付
（　　　　）に複製		円	
	１　写しの交付
２　複製物の交付
（　　　　）に複製		円	
小　　　　　　　　　　　計	円	
郵　　　　　送　　　　　料	円	
合　　　　　　　　　　　計	円	
　※　太線内のみ記載してください。