基山町公文書の写し等の交付申込書
年　　月　　日　　
　　　基山町長　　　　　様
請求者　　郵　便　番　号　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏 名（名 称）　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　
法人その他の団体の場合　　　　　　　　　　　
連絡先氏名　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで　　第　　号で通知のあった公文書について、次のとおり写し等の交付を申し込みます。
公文書の件名	区分	枚数	金額	
	１　写しの交付
２　複製物の交付
（　　　　）に複製		円	
	１　写しの交付
２　複製物の交付
（　　　　）に複製		円	
	１　写しの交付
２　複製物の交付
（　　　　）に複製		円	
小　　　　　　　　　　　計	円	
郵　　　　　送　　　　　料	円	
合　　　　　　　　　　　計	円	
　※　太線内のみ記載してください。