様式第１号（第２条関係）

基山町公文書公開請求書

年　　月　　日　
　基山町長　松田　一也　　様

公開請求者　郵　便　番　号　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏 名（名 称）　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　
法人その他の団体の場合　　　　　　　　　　　
連絡先氏名　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　

　基山町情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、次のとおり公文書の公開を請求します。
１　請求に係る公文書の件名又は内容		
２　基山町情報公開条例第５条に規定する公文書の公開を請求することができるものの区分
※　該当するものを〇で囲み(　)内に該当する事項を記載してください。	１　町内に住所を有する者
２　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
３　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
４　町内に存する学校に在学する者
５　１から４までに該当しないもの
※上記で２、３又は４を選択した場合は、次の事項を記入してください。
　事務所、勤務先、学校等の名称
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　所在地（基山町　　　　　　　　　　　　　　　）	
３　公文書の公開を必要とする理由	※　上記で５を選択した場合は、次の事項を記入してください。
１　調査・研究　　　　　　２　取材
３　学習・勉強　　　　　　４　争訟
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
４　公開の方法	１　閲覧
２　視聴
３　その他	
町記入欄（記載しないでください。）	受付年月日　　　　　年　　月　　日
受付課	
	区　　分	枚　　数	金　　額	
	１　写しの交付
２　複製物の交付
（　　　　）に複製		　　　　　　円