年　　月　　日　

基山町長　　　　　　　様

申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
　　代表者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　

基山町消火器購入補助金交付申請書

　消火器の購入を実施したいので、基山町消火器購入補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり基山町消火器購入補助金の交付を申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　円

２　購入予定年月日　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
(１)　申請額等内訳（様式第１号別表）
(２)　見積書

様式第１号別表
申請額等内訳	
団体名　　　　　　　　　　　	
行政組合	氏名	種類・規格	単価	本数	購入金額	補助金申請額
購入金額×0.2	

							

							

							

							

							

							

							

							

							
申請額等合計