年　　月　　日　

基山町長　　　　　　　様

申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　

基山町消防施設整備補助金交付申請書

　消防施設整備を実施したいので、基山町消防施設整備補助金交付要綱第３条の規定により、下記のとおり基山町消防施設整備補助金の交付を申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　円

２　消防施設整備の内容
消防施設の種類	配置及び設置場所	規格、数量等	金額	
		円	円	
		円	円	
		円	円	

３　消防施設整備完了予定年月日　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
見積書、設計書等