Title: 様式第１号（第３条関係）
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 古賀 葉月

様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

基 山 町 長　様

基山町病後児保育事業利用者登録書

　基山町病後児保育事業を利用するにあたり、次のとおり登録したいので、基山町病後児保育事業の実施に関する規則第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　なお、利用料の決定に必要な生活保護受給状況の確認、住民基本台帳の閲覧を関係機関にて行うことに同意します。

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

児童

フリガナ

男
・女

生年月日

保育園・幼稚園・小学校名

登録番号

| 氏　名 | | | 年 　月　日 | | －

フリガナ

男
・女

生年月日

保育園・幼稚園・小学校名

登録番号

| 氏　名 | | | 年 　月　日 | | －

フリガナ

男
・女

生年月日

保育園・幼稚園・小学校名

登録番号

| 氏　名 | | | 年 　月　日 | | －
家族状況 | 氏　　名 | 続柄 | 勤務先等 | 電話番号 | 携帯番号 | 備　考

※保育園からの情報提供当てはまる方にチェックをしてください。
□健康調査票（様式第２号）は児童票の情報提供により記載を省略します。
□健康調査票（様式第２号）を記載し、保育園からの情報提供を希望しません。

※この登録の有効期限は利用年度の３月３１日までです。