Author: 第一法規株式会社
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様式第９号

年　　月　　日　　
基山町指定排水設備工事店異動届
　　　基山町長　　　　　様
指　定　番　号　　　第　　　　　号　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　
(商号又は名称)　電話　　（　　）　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　　
異動事項 | 新 | 旧
指定工事店名(商号又は名称) | |
住所 | |

添付書類

商業登記簿謄本、定款の写し、指定工事店証
専属者の責任技術者証

代表者 | 住所 | |
| 氏名 | |

添付書類

住民票抄本
商業登記簿謄本、定款の写し、指定工事店証
成年被後見人、被保佐人又は破産者でないことを証明する書類

ふりがな
責任技術者・下水配管工の変更

添付書類 | 専属責任技術者名簿（様式第３号）
営業所移転 | |

添付書類

営業所の付近見取図（様式第２号）
商業登記簿謄本（法人のみ）、指定工事店証