Author: 第一法規株式会社
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様式第８号

年　　月　　日　　
基山町指定排水設備工事店辞退届
　　　基山町長　　　　　様
申請業者 | 指定番号 | 第　　　　　　　号

ふりがな
指定工事店名
(商号又は名称)

| 営業所所在地 | 電話　　　（　　　）
| ふりがな 代表者氏名 | 印
| 【理　由】 |
　〔添付書類〕１　指定工事店証
　　　　　　　２　専属責任技術者解除名簿（様式第３号）